Dados Relator:
Nome
Sobrenome
Sexo
Masculino
Feminino
Telefone
*
Email
Dt.Nascimento
*
Profissão
Selecione
Administrador(a)
Advogado(a)
Almoxarife
Antropólogo(a)
Apontador
Aposentado
Arquiteto
Assessor(a)
Assistente
Assistente Social
Atendente
Auditor(a)
Auxiliar
Balconista
Bancário(a)
Bibliotecário(a)
Biólogo(a)
Biomédico(a)
Bioquímico(a)
Bombeiro
Cabeleireiro(a)
Caixa
Camareiro(a)
Chefe Administrativo
Chefe de Produção
Chefe de Serviços
Churrasqueiro(a)
Cientista
Cinegrafista
Cobrador(a)
Comissário(a) de Vôo
Comprador(a)
Comunicador(a)
Confeiteiro(a)
Conferente
Construtor(a) Imobiliário
Consultor(a)
Contador(a)
Contínuo (Office-Boy)
Controlador(a)
Coordenador(a)
Copeiro(a)
Copiador(a)
Corretor(a)
Costureiro(a)
Cozinheiro(a)
Datilógrafo(a)
Defensor(a) Público
Desempregado
Dentista
Desenhista
Designer Gráfico
Diagramador(a) e Editoração Eletrônica
Digitador(a)
Diretor(a)
Doméstico(a)
Economista
Editor(a)
Educador(a) Social
Eletricista
Empacotador(a)
Empresário(a)
Encarregado(a)
Engenheiro(a)
Entregador(a)
Escrevente
Escriturário(a)
Estagiário(a)
Estatístico(a)
Estilista
Estoquista
Estudante Ensino Fundamental
Estudante Ensino Médio
Estudante Ensino Superior
Executivo(a) de Negócios
Farmacêutico(a)
Fiscal
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo(a)
Fotógrafo(a)
Frentista
Garçom
Geólogo(a)
Geógrafo(a)
Gerente
Guia Turístico
Inspetor(a)
Instrutor(a)
Intérprete
Jornalista
Juiz(a) de Direito
Laboratorista
Segurança
Logística
Manobrista
Marceneiro
Massagista
Mecânico(a)
Médico(a)
Médico(a) do Trabalho
Monitor(a)
Motociclista
Motorista
Nutricionista
Odontólogo(a)
Oficial da Reserva
Operador(a)
Ouvidor(a)
Paisagista
Palestrante
Pedreiro
Personal Trainer
Pesquisador(a)
Porteiro(a)
Prestador(a) de Serviço
Procurador(a) de Justiça
Professor(a)
Programador(a)
Promotor(a)
Projetista
Propagandista
Psicólogo(a)
Psicopedagogo(a)
Químico(a)
Recepcionista
Recreador(a)
Redator(a)
Relações Públicas
Relator(a)
Repórter
Representante Comercial
Representante de Serviços
Secretário(a)
Serralheiro(a)
Serviços Gerais
Síndico(a)
Sócio
Sociólogo(a)
Soldador(a)
Superintendente
Supervisor(a)
Tabelião(ã)
Técnico(a)
Telefonista
Telemarketing
Terapeuta Ocupacional
Tesoureiro(a)
Tradutor(a)
Vendedor(a)
Trainee
Vigilante
Outros
Dados do paciente/consumidor que apresentou Evento Adverso:
Utilizar dados informados acima.
Nome
Sobrenome
*
Sexo
Masculino
Feminino
Telefone
Email
Dt.Nascimento
Profissão
Selecione
Administrador(a)
Advogado(a)
Almoxarife
Antropólogo(a)
Apontador
Aposentado
Arquiteto
Assessor(a)
Assistente
Assistente Social
Atendente
Auditor(a)
Auxiliar
Balconista
Bancário(a)
Bibliotecário(a)
Biólogo(a)
Biomédico(a)
Bioquímico(a)
Bombeiro
Cabeleireiro(a)
Caixa
Camareiro(a)
Chefe Administrativo
Chefe de Produção
Chefe de Serviços
Churrasqueiro(a)
Cientista
Cinegrafista
Cobrador(a)
Comissário(a) de Vôo
Comprador(a)
Comunicador(a)
Confeiteiro(a)
Conferente
Construtor(a) Imobiliário
Consultor(a)
Contador(a)
Contínuo (Office-Boy)
Controlador(a)
Coordenador(a)
Copeiro(a)
Copiador(a)
Corretor(a)
Costureiro(a)
Cozinheiro(a)
Datilógrafo(a)
Defensor(a) Público
Desempregado
Dentista
Desenhista
Designer Gráfico
Diagramador(a) e Editoração Eletrônica
Digitador(a)
Diretor(a)
Doméstico(a)
Economista
Editor(a)
Educador(a) Social
Eletricista
Empacotador(a)
Empresário(a)
Encarregado(a)
Engenheiro(a)
Entregador(a)
Escrevente
Escriturário(a)
Estagiário(a)
Estatístico(a)
Estilista
Estoquista
Estudante Ensino Fundamental
Estudante Ensino Médio
Estudante Ensino Superior
Executivo(a) de Negócios
Farmacêutico(a)
Fiscal
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo(a)
Fotógrafo(a)
Frentista
Garçom
Geólogo(a)
Geógrafo(a)
Gerente
Guia Turístico
Inspetor(a)
Instrutor(a)
Intérprete
Jornalista
Juiz(a) de Direito
Laboratorista
Segurança
Logística
Manobrista
Marceneiro
Massagista
Mecânico(a)
Médico(a)
Médico(a) do Trabalho
Monitor(a)
Motociclista
Motorista
Nutricionista
Odontólogo(a)
Oficial da Reserva
Operador(a)
Ouvidor(a)
Paisagista
Palestrante
Pedreiro
Personal Trainer
Pesquisador(a)
Porteiro(a)
Prestador(a) de Serviço
Procurador(a) de Justiça
Professor(a)
Programador(a)
Promotor(a)
Projetista
Propagandista
Psicólogo(a)
Psicopedagogo(a)
Químico(a)
Recepcionista
Recreador(a)
Redator(a)
Relações Públicas
Relator(a)
Repórter
Representante Comercial
Representante de Serviços
Secretário(a)
Serralheiro(a)
Serviços Gerais
Síndico(a)
Sócio
Sociólogo(a)
Soldador(a)
Superintendente
Supervisor(a)
Tabelião(ã)
Técnico(a)
Telefonista
Telemarketing
Terapeuta Ocupacional
Tesoureiro(a)
Tradutor(a)
Vendedor(a)
Trainee
Vigilante
Outros
Cite os Eventos Adversos:
*
Evento 1
Dt. Início
Evento 2
Dt. Início
Evento 3
Dt. Início
Evento 4
Dt. Início
Descreva detalhes do(s) Evento(s) Adverso(s):
*
Produto(s) ou Medicamento(s) Bayer envolvido(s):
*
Nome Comercial
Dose Total Diária
Dose Unitária
Via de Administração
N° do Lote
Período de Medicação Inicío
Término
Indicação de Uso
Dados do Médico Prescritor
Autoriza contato da Bayer com o Médico Prescritor?
Sim
Não
Nome do Médico Prescritor
Telefone do Médico Prescritor
Autorizo futuros contatos, se necessário por:
Email
Telefone
*
Digite o texto conforme mostrado na caixa acima:
Descreva detalhes do(s) Evento(s) Adverso(s):