Dados Relator:
Nome Sobrenome
Sexo Telefone
* Email Dt.Nascimento
* Profissão

Dados do paciente/consumidor que apresentou Evento Adverso:
Nome Sobrenome
* Sexo Telefone
Email Dt.Nascimento
Profissão

Cite os Eventos Adversos:
* Evento 1 Dt. Início
Evento 2 Dt. Início
Evento 3 Dt. Início
Evento 4 Dt. Início

Descreva detalhes do(s) Evento(s) Adverso(s):
*

Produto(s) ou Medicamento(s) Bayer envolvido(s):
* Nome Comercial
Dose Total Diária Dose Unitária
Via de Administração N° do Lote
Período de Medicação Inicío Término
Indicação de Uso

Dados do Médico Prescritor
Autoriza contato da Bayer com o Médico Prescritor?
Nome do Médico Prescritor
Telefone do Médico Prescritor

Autorizo futuros contatos, se necessário por:
* Digite o texto conforme mostrado na caixa acima: